姓   名

性   别

年   龄

学   院

所在专业

学   号

学习时间

            年    月    日至       年    月    日

派往院校

 交流学校课程名

课程属性

成绩

学分

绩点

学校课程名

课程属性

学分

二级学院意见：

                                                                 签字（盖章）：

                                         年   月   日

学校负责教学管理的职能部门意见：

                          签字（盖章）：

年   月   日